Novedades

Tratamientos para las disfunciones sexuales

Publicado:

Datos epidemiológicos- Criterios para establecer un tratamiento para las disfunciones sexuales es eficaz- Condiciones que deben reunir los trabajos a considerar- Disfunciones masculinasDisfunciones femeninasReferencias

Por FRANCISCO JAVIER LABRADOR Y MARÍA CRESPO. A partir de la terapia sexual de Masters y Johnson (1970), que marcó un punto de inflexión claro en el tratamiento de este tipo de problemas, las disfunciones sexuales han constituido un campo de actuación habitual para el tratamiento psicológico. Sin embargo, esta amplia aplicación y los buenos resultados obtenidos, no se han visto hasta el momento avalados por una investigación rigurosa que respalde su eficacia y efectividad. Asimismo, se carece de datos comparativos de la eficacia de los tratamientos psicológicos y médicos para este tipo de problemas. Esta falta de trabajos parece relacionarse con diversas dificultades y problemas que afectan a la obtención y selección de muestras, a la evaluación y diagnóstico de los pacientes, a los propios tratamientos y a los diseños experimentales. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se revisa la evidencia disponible acerca de la eficacia de los tratamientos, tanto psicológicos como médicos, de las disfunciones sexuales. Para ello se diferencian disfunciones masculinas (más estudiadas hasta la fecha) y femeninas, haciendo hincapié en aquellas que han recibido una mayor atención (i.e. los trastornos de la erección, la eyaculación precoz y la inhibición de la eyaculación en el varón, y, fundamentalmente, los trastornos del deseo sexual hipoactivo y orgásmico en la mujer). A la luz de este análisis se señalan posibles vías de actuación en la investigación sobre el tema. No cabe duda de que desde los trabajos iniciales de la Task For ce on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures –TFPDPP– (1995) se está produciendo un cambio importante en el mundo de la psicoterapia. Cada vez son mayores y más importantes los esfuerzos dedicados a investigar y demostrar la eficacia de los distintos procedimientos psicoterapéuticos. Para el profesional de la psicoterapia es determinante saber que los tratamientos que utiliza han demostrado de forma inequívoca que son eficaces para producir los cambios deseados. Tal como señalan Labrador, Echeburúa y Becoña (2000) «la demostración experimental de la eficacia de los procedimientos terapéuticos se ha convertido actualmente en un objetivo prioritario. Las razones son varias: a) la debilidad y la multiplicidad de los modelos teóricos no ajenas al divorcio creciente entre el mundo académico y la realidad clí nica; b) la demanda social de tratamientos eficaces; y c) el obje tivo prioritario de los terapeutas de mejorar a los pacientes de forma más efectiva» (p. 17) . Un aspecto esencial de esta nueva tarea es que el objetivo no tiene nada que ver con las luchas entre escuelas de los años 50 y 60, en las que se trataba de demostrar que los tratamientos derivados de una orientación o modelo general eran más eficaces que los de las restantes orientaciones, en el tratamiento de todos los «problemas psicológicos». El objetivo ahora es ver qué tratamiento concreto (lo que supone que esté descrito de manera pormenorizada y precisa cómo ha de llevarse a cabo) es eficaz (ha demostrado ser beneficioso para los pacientes en investigaciones clínicas controladas), efectivo (útil en la práctica clínica habitual) y eficiente (de mayores beneficios y menores costos que otros tratamientos alternativos), para cada problema concreto (lo que supone un sistema estandarizado de clasificación de los posibles problemas). De esta forma se pretende señalar al profesional qué tratamientos son más adecuados en cada problema o caso concreto, a fin de orientar su práctica profesional, y también informar a los usuarios (bien particulares, bien agencias gubernamentales o compañías de seguros) sobre las posibles opciones terapéuticas válidas para poner remedio a los problemas para los que buscan solución. Entre los tratamientos que deben mostrar su eficacia, efectividad y eficiencia, están los aplicados a las disfunciones sexuales, una de las áreas de intervención con más tradición en la Psicología Clínica y también una de las que más requieren en la actualidad la ayuda de los psicólogos. El objetivo de este trabajo es, pues, constatar si existe algún tratamiento para alguna disfunción sexual específica, que haya demostrado inequívocamente que tiene efectos más beneficiosos que el mero paso del tiempo o un tratamiento inespecífico, que puede aplicarse en las condiciones normales de la práctica clínica y que es más eficaz que tratamientos alternativos. Además, si fuera posible, sería útil establecer claves que permitan asignar los tratamientos a los distintos pacientes en función de las características de éstos. En definitiva, dar respuesta a la cuestión fundamental desde el inicio de la psicología clínica: ¿Qué tratamiento es más eficaz, para este paciente, con este problema y en estas condiciones? No otros son los criterios que rigen este monográfico (Fernández Hermida & Pérez Álvarez, 2001). A este respecto el informe preliminar de la TFPDPP (1995) incluía entre los tratamientos empíricamente validados, en concreto, entre los señalados como Tratamientos Bien Establecidos, en el caso de las disfunciones sexuales, la Terapia de conducta para la disfunción orgásmica femenina y para la disfunción eréctil masculina; citando como evidencia de la eficacia los trabajos de LoPiccolo y Stock (1986) y Auerbach y Killmann (1977). En el informe de 1998 (Chambless y cols., 1998) se incluyen entre los tratamientos empíricamente validados, en concreto entre los tratamientos probablemente eficaces, los siguientes: • Aproximación de tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual femenino (Hurlbert, White, Powell y Apt, 1993). • Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfunción orgásmica femenina (Everaerd y Dekker, 1981). • Combinación de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino (Zimmer, 1987). Pa re c e, pues, que existen tratamientos psicológicos cuya eficacia ya se considera empíricamente validada para las disfunciones sexuales. Aunque ciertamente son muy pocos y sólo para algunas de las disfunciones. Esto no quiere necesari a m e n t e decir que no existan otros tratamientos eficaces para estos problemas, sólo que no han demostrado aún empírica e inequívocamente su eficacia. Sin embargo, otras revisiones distintas a las de la propia Task Fo rc e, en especial las dos revisiones de O’-Donohue y cols. (O’Donohue, Dopke y Swingen, 1997; O’Don o h u e, Swingen, Dopke y Regev, 1999), sobre disfunciones sexuales femeninas y masculinas, re s p e c t iva m e n t e, cuestionan estas consideraciones. En el artículo Psychotehrapy for female sexual dysfunction: A review (O’Donohue y cols., 1997) revisan todos los artículos en las bases de datos desde 1970 sobre tratamiento psicológico de las disfunciones sexuales femeninas y, de entre ellos, seleccionan los que al menos cumplan dos criterios, a su juicio condiciones mínimas para que se pueda hacer una interpretación significativa de los resultados obtenidos: (a) Asignación aleatoria de los sujetos a las condiciones experimentales (tratamientos). (b) Al menos un grupo de comparación (o una condición de comparación en los diseños de caso único). De acuerdo con sus informaciones, aproximadamente el 80% de los estudios encontrados no reunían estas condiciones, la mayoría por no incluir un grupo de comparación. En consecuencia sólo los 21 estudios que cumplían esas condiciones fueron incluidos en la revisión cuyas conclusiones no parecen muy positivas: «Los resultados de esta revisión también revelan que no hay ningún tratamiento para ninguna de las disfunciones sexuales femeninas que se haya mostrado como bien establecido, de acuerdo con las especificaciones de la Task Force on Promo tion and Dissemination of Psychological Procedures (1995). Esta conclusión, sorprendentemente, no es consistente con el informe de la Task Force. Este informe señala que “la terapia conductual para la disfunción orgásmica femenina” está bien establecido. Sin embargo, no cita dos estudios utilizando ma nuales de tratamiento que muestren que el tratamiento es más efectivo que el placebo u otro tratamiento. Más bien, simple mente, cita una revisión (LoPiccolo y Stock, 1986)» (O’Donohue y cols., 1997, p. 561). En su trabajo posterior, Psychotehrapy for male sexual dys function: A review (O’Donohue y cols., 1999), revisan los trabajos existentes desde 1970 sobre intervención psicológica en disfunciones sexuales masculinas. Sólo 19 de los 98 trabajos publicados reúnen los criterios mínimos de inclusión arriba señalados, y tras su revisión las conclusiones son similares: «Siguiendo esos cri t e rios [los de la Task Fo rce de 1995] nuestra revisión revelaquenoexisten tratamientosbien establecidos para las disfunciones sexuales masculinas. Esta conclusión contradice el informe de la propia Task Forceon Promotion and Dissemination of Psychological Procedures (1995)que concluye que el tratamiento conductual para los trastornos en la e rección masculinos está bien establecido. Irónicamente, de los dos artículos que cita la TaskFo rceparaap oyar su conclusión ,uno es una revisión (LoPiccoloyStock,1986),yel otro es un estudio controlado que no informa del uso de un manual de tratamiento (Au e r b a ch y Kilmann, 1977). Es evidente que estos tra bajos citados como evidencia científica no reúnen los pro p i o s c ri erios de la Task Force para considerar un tratamiento como bien establecido » (O’Donohue y cols., 1999, p. 623). No obstante, poco después señalan que: «A pesar de la escasez de investigación consistente en el área de la psicoterapia para las disfunciones sexuales masculinas, los profesionales continúan manteniendo su eficacia [terapéutica] » (O’Donohue y cols., 1999, p. 623). Otras revisiones importantes, como las de Rosen y Leiblum (1995) y la de Segraves y Althof (1998), aunque menos rigurosas, insisten en esta línea de resaltar los serios problemas metodológicos que tienen la mayor parte de las investigaciones sobre tratamientos psicológicos de las disfunciones sexuales. Por otro lado, ambas resaltan la progresiva importancia que están tomando en este ámbito de actuación clínica los acercamientos médicos y biológicos en general: «Comenzando en los años ochenta, sin embargo, la investigación y la práctica en terapia sexual se ha centrado de forma progresiva en el papel de los factores orgánicos y biomédicos» (Rosen y Leiblum, 1995, p. 877). «A partir de mediados de los ochenta se desarrolla la actual era de la psicobiología. Esta época se distingue por la medicalización (Tiefer, 1995) de los acercamientos terapéuticos, principalmente para las disfunciones sexuales masculinas» (Segraves y Althof, 1998, p. 449). Es evidente que la situación dista de estar clara. Por un lado parece que faltan trabajos que, cumpliendo las condiciones metodológicas, permitan constatar empíricamente la eficacia de los tratamientos psicológicos. Menor evidencia aun se ha conseguido para los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. Sin embargo, esto, como ya se ha señalado, no quiere decir «necesariamente» que las terapias sexuales sean ineficaces (algo que tampoco se ha probado empíricamente). Pero sigue habiendo personas que presentan problemas de disfunciones sexuales y que buscan ayuda profesional. En consecuencia puede ser útil orientar sobre el estado actual de los tratamientos en este área a fin de poder señalar vías de acción más o menos interesantes. Para ello, en primer lugar se ha de establecer en qué consisten las disfunciones sexuales. Delimitadas y definidas éstas, se considerarán los procedimientos para su diagnóstico, o en cualquier caso los criterios a seguir para estimar si se da determinada disfunción y también, si tras el tratamiento se puede asegurar que ha mejorado o desaparecido y en qué medida. Por último se pasará a revisar, trastorno por trastorno, los tratamientos utilizados y hasta qué punto presentan evidencia de su eficacia. Caracterización de las disfunciones y criterios de diagnóstico Bajo el nombre de disfunciones sexuales se incluyen todas aquellas alteraciones (esencialmente inhibiciones) que se producen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual y que impiden o dificultan el disfrute satisfactorio de la sexualidad (Labrador, 1994). En la especificación de las categorías diagnósticas, el DSM-IV (APA, 1994) se basa en el modelo trifásico del ciclo de respuesta sexual, deseo, excitación y orgasmo. La APA recoge una categoría adicional en la que se incluyen aquellas disfunciones que suponen más que alteración de una fase de la respuesta, la aparición de dolor en cualquier momento de la actividad sexual (véase Tabla 1). En consecuencia, el DSM-IV considera estas cuatro categorías principales de disfunciones: (1) trastornos del deseo sexual, que incluyen deseo sexual inhibido (o hipoactivo) y trastorno por aversión al sexo; (2) trastornos de la excitación sexual, diferenciándolo en el hombre (trastorno de la erección) y en la mujer; (3) trastornos del orgasmo, diferenciando también entre disfunción orgásmica femenina y masculina, e incluyendo además una categoría específica para el diagnóstico de la eyaculación precoz; (4) trastornos sexuales por dolor, que comprenden la dispareunia y el vaginismo. A estas categorías se añaden: disfunción sexual debida a la condición médica general; disfunción sexual inducida por sustancias y disfunción sexual no especificada. Los criterios diagnósticos del DSM-IV para las disfunciones sexuales no especifican una duración o frecuencia mínimas, sino que vienen determinados por la presencia de un alto grado de malestar o dificultades interpersonales asociadas al problema, por lo que dependen en buena medida del juicio clínico. Cada disfunción puede caracterizarse en tipos, que incluyen tres diferenciaciones: si ha sucedido desde siempre (i.e. ha estado presente desde el inicio del funcionamiento sexual) o ha sido adquirida (i.e. se ha desarrollado después de un período de funcionamiento normal); si es generalizada (i.e. ocurre en todas las situaciones con todas las parejas) o específica (i.e. se limita a determinados tipos de estimulaciones, situaciones o parejas); y, finalmente, si se debe a factores psicológicos o a una combinación de factores psicológicos y médicos o abuso de sustancias. Asimismo, para cumplir los criterios diagnósticos es preciso que la disfunción no ocurra durante el curso de otro trastorno del Eje I (e.g. depresión mayor) y no se deba exclusivamente al efecto directo de sustancias o a condiciones médicas. Para la consideración de estas últimas, el DSM-IV incluye categorías específicas de disfunciones debidas a la condición médica general o inducidas por sustancias (alcohol, anfetaminas, cocaína, opiáceos…), caracterizadas ambas por estar etiológicamente relacionadas con una condición médica o con el uso de sustancias psicoactivas, respectivamente. No existen datos acerca de la fiabilidad y validez del sistema diagnóstico del DSM-IV para las disfunciones sexuales, algo especialmente relevante si tenemos en cuenta que la descripción de los criterios, basada en el malestar psicológico y las dificultades interpersonales, deja abierta la puerta a la subjetividad. Asimismo, se ha criticado su visión dicotómica de este tipo de trastornos (hay o no hay disfunción sexual), ya que la sexualidad y el funcionamiento sexual parecen ajustarse mejor a un continuo de satisfacción individual e interpersonal (cf. Wincze y Carey, 1991). Del mismo modo se ha cuestionado la diferenciación de los subtipos psicógeno vs. orgánico, por considerarla simplista y excesivamente restrictiva (cf. LoPiccolo, 1992; Mohr y Beutler, 1990). Por su parte, la clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud, el CIE-10 (OMS, 1992) muestra un notable paralelismo con la clasificación de la APA, incluyendo entre las disfunciones sexuales no orgánicas las siguientes: – Impulso sexual excesivo (que supone la principal novedad, ya que esta categoría diagnóstica no está recogida en el DSM-IV). – Ausencia o pérdida del deseo sexual. – Rechazo y ausencia del placer sexual. – Fracaso en la respuesta genital. – Disfunción orgásmica. – Eyaculación precoz. – Dispareunia no orgánica. – Vaginismo no orgánico. – Otras disfunciones sexuales. Estas clasificaciones, en función de las fases de la respuesta sexual, no obvian los solapamientos diagnósticos. De hecho, el solapamiento y la comorbilidad son frecuentes. Así, por ejemplo, Segraves y Segraves (1991), en un estudio con 588 pacientes (varones y mujeres) diagnosticados de TDS hipoactivo, encontraron que un 41% de las mujeres y un 47% de los varones presentaban al menos otra disfunción sexual. Es más, un 18% de las mujeres del estudio recibieron diagnósticos en las tres categorías de trastornos del deseo, la excitación y el orgasmo. En estos casos es difícil establecer qué condición es primaria, resultando esta decisión de gran relevancia clínica para la determinación del tratamiento a seguir. Asimismo, son frecuentes las disfunciones sexuales asociadas a trastornos del eje I (e.g. depresión y deseo hipoactivo o trastorno de la erección), aunque el DSM-IV excluye expresamente el diagnóstico de este tipo de problemas. A pesar de las limitaciones que supone el diagnóstico basado en el DSM-IV o el CIE -10, es evidente que son sistemas clasificatorios ampliamente aceptados y que tienen una relativamente precisa descripción del tipo de síntomas o conductas que se incluyen. Sin embargo, en la mayoría de los trabajos sobre disfunciones sexuales los diagnósticos no se basan en los criterios o categorías DSM, sino en autoinformes de los propios pacientes sobre sus conductas sexuales, con frecuencia descripciones genéricas e informales (e.g. ciertas dificultades de erección, falta de orgasmos…), o de apreciaciones clínicas en exceso deudoras de la opinión de los clientes. En muchos casos, como señalan Segraves y Althof (1998), el clínico evalúa la sintomatología y comienza el tratamiento, siendo la codificación del trastorno en términos DSM-IV más una referencia o producto tardío que una guía de tratamiento. Por otro lado, el hecho de emplear diferentes terminologías, distintos criterios o establecer diferentes umbrales de corte (cuando existen) para diagnosticar la presencia de una disfunción, dificulta el poder comparar los trabajos y llegar a conclusiones sobre la eficacia de los procedimientos utilizados. Por último, aunque no se va a considerar de forma más detallada el diagnóstico de las disfunciones sexuales, se debe señalar el enfoque habitualmente reduccionista de este diagnóstico. Se atiende de forma importante a descripciones, basadas casi exclusivamente en autoinformes, referidas a las conductas sexuales, generales y específicas de la disfunción, asociadas a las distintas fases de la respuesta sexual. En algunos casos (los menos), se complementan éstas con alguna medidas fisiológicas (también referidas a la actuación en las distintas fases de la respuesta sexual). Pero con frecuencia se da mucha menos importancia a los aspectos cognitivos, sociales o interpersonales de las disfunciones sexuales. De hecho hay pocos instrumentos diagnósticos que reúnan las adecuadas condiciones de fiabilidad y validez, y una escasez de medidas convergentes con los informes del paciente que permitan contrastar la validez de éstos.




Otras novedades

Sexualidad en la Tercera Edad

Al abordar la temática de la sexualidad en la tercera edad, nos enfrentamos a un doble inconveniente; ahondar en las particularidades de la vejez, suele resultar una tarea agobiante no solo por la falta de información y datos investigados.

Ampliar

El sexo es vida

Un estudio realizado por la Universidad de Tufts en Masachussett, reveló que las mujeres que tienen relaciones sexuales ocasionalmente, son mas propensas a morir súbitamente.

Ampliar

Causas de la eyaculación precoz

Lo que no hay que olvidar es que una eyaculación precoz, que viene primero periódicamente, puede volverse mas a menudo y repetirse en cada acto sexual.

Ampliar